On traite de plus en plus les patients avec des anticoagulants oraux directs (AOD) pour la prévention des AVC provoqués par la fibrillation auriculaire non valvulaire et pour le traitement de la thromboembolie veineuse. Lorsque ces patients se présentent pour une intervention chirurgicale urgente ou émergente, ils posent un défi pour l’anesthésiologiste, qui doit gérer le risque périopératoire en raison de l’anticoagulation. Ce module a pour objectif d’examiner les écrits entourant la gestion périopératoire des AOD. Le moment, le suivi de laboratoire et l’accessibilité d’agents déactivateurs sont des éléments importants à prendre en considération pour optimiser les soins aux patients traités par AOD et qui ont besoin d’une chirurgie émergente.

Les analyses de laboratoire ne sont pas recommandées pour la surveillance régulière des AOD, puisqu’il n’existe pas de bonne corrélation avec l’activité anticoagulante. Les analyses de laboratoire les plus largement accessibles ne possèdent pas la sensibilité nécessaire pour détecter les effets anticoagulants à de faibles concentrations plasmatiques. Toutefois, un temps de thrombine normal pour le dabigatran exclut des concentrations importantes de médicaments. Si le risque de saignement est jugé élevé en raison d’une dose récente d’AOD, différentes options s’offrent pour atténuer le saignement. Si possible, la chirurgie doit être retardée d’au moins 12 heures suivant la dernière dose d’AOD. Le charbon actif peut atténuer l’effet anticoagulant des AOD si administré moins de deux heures suivant la prise du médicament. Des concentrés de complexe de prothrombine (CCP) à quatre facteurs associés à des inhibiteurs du facteur Xa peuvent être utiles pour réduire une hémorragie mortelle. Il est prouvé que des CCP activés inversent les analyses de coagulation anormales associées à tous les AOD, mais il manque de données probantes déclarées sur les avantages cliniques. L’idarucizumab est un antidote particulier efficace pour un renversement de l'effet de l'anticoagulation causé par le dabigatran. Un antidote au rivaroxaban et à l’apixaban (andexanet alfa) ainsi qu’un antidote universel à tous les AOD et à l’héparine (PER977) sont en préparation clinique.

La gestion périopératoire de l’effet d’anticoagulation causé par les AOD est une préoccupation croissante, puisque le nombre de patients à qui on prescrit ces médicaments augmente chaque année. Il est possible d’optimiser sécuritairement les soins à ces patients pour une chirurgie urgente ou émergente en accordant suffisamment d’attention au moment, à la surveillance et aux agents déactivateurs.

Objectifs de ce module de Développement professionnel continu (DPC) :

Après avoir lu ce module, le lecteur devrait être en mesure de :

1. Décrire le mécanisme d’actions des anticoagulants oraux directs (AOD).
2. Décrire les limites et les analyses de laboratoire les plus adaptées pour évaluer l’activité des AOD.
3. Commenter les données probantes actuelles concernant la neutralisation de l’anticoagulation provoquée par les AOD, notamment avec l’idarucizumab (Praxbind®), un antidote spécifique du dabigatran.
4. Décrire la prise en charge périopératoire des patients sous traitement d’AOD.